Часто задаваемые вопросы - Медицинские споры и фармацевтика
Бесплатная юридическая консультация по медицинским спорам
  • Евгения

    Оплата медицинской помощи

    Добрый день, Владимир! Может ли превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) быть основанием для отказа медицинской организации - участнику программы ОМС в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг?

    Добрый день, Владимир!

    Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

    Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико– экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

    В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

    Данное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

    В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, пункт 28 Обзора № 4 (2018) исключен.

    Следовательно, если объем предоставления медицинской помощи является условием договора, то он может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

    Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

    Помощь медицинского юриста.

    Имею большой и успешный опыт решения аналогичных дел.

    Обращайтесь и я с удовольствием Вам помогу.

    24.07.2023

    Спасибо сказали 73 человека
Оставить комментарий

Смотрите также

  • Алла
    Могут ли отказать в скорой медицинской помощи гражданину без полиса ОМС

    Добрый день! Всегда мучал вопрос если вдруг я потеряю полис или еще что нибудь, но вот у меня не будет полиса ОМС, окажет ли мне помощь скора? 

  • Александра
    Консультация по полису ОМС

    Добрый день!

    Моему сыну 13 лет, нам необходима консультация уролога, но в наше поликлиннике его нет. 

    Могу ли я обратиться в стационар за бесплатной консультацией уролога по полису ОМС? 

  • Эд
    Какая медицинская помощь предоставляется вич-инфицированным гражданам

    Добрый день! Я являюсь вич-инфицированным, какие услуги должны предоставлять мне бесплатно?